Gesetzliche Krankenversicherung: Keinen Anspruch auf sog. "Spitzenmedizin"

Nach einem Urteil des Hessischen Landessozialgerichts (Az: L 1 KR 298/10) haben gesetzlich Krankenversicherte keinen Anspruch auf die bestmögliche Behandlung, solange nach dem Leistungskatalog Behandlungskosten für eine nach den aktuellen Standards medizinisch anerkannte ausreichende andere Methode getragen werden.

Kanzlei Sachse: Anwalt Sozialrecht Frankfurt, Offenbach, Langen

LSG Hessen: Gesetzlich Krankenversicherte haben auch bei lebensbedrohlicher Erkrankung keinen Anspruch auf sog. "Spitzenmedizin".

Das Landessozialgericht Hessen hat entschieden, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen nur solche Leistungen schulden, die auch vom gesetzlichen Leistungskatalog erfasst werden. Wenn zumutbare Alternativen zur Verfügung stünden, gelte dies grundsätzlich auch bei lebensgefährlichen Erkrankungen, solange diese Alternativen nur den allgemein anerkannten medizinischen Kriterien entsprechen. Gesetzlich Krankeversicherte haben nach dieser Entscheidung keinen Anspruch auf jede Spitzenmedizin. .

Der an Prostatakrebs erkrankte Kläger hatte von der gesetzlichen Krankenversicherung die Kostenerstattung für eine spezielle MRT-Diagnostik, die ausschließlich von einem Arzt in den Niederlanden angeboten wurde, begehrt. Mit dessen besonderer Methode konnten selbst winzigste Metastasen erkannt werden. Eine Übernahme der Kosten lehnte die gesetzliche Krankenkasse aber mit Hinweis auf den Leistungskatalog ab.

Dagegen erhob der Versicherte Klage. Nach seiner Auffassung sei durch die Diagnose eine teure Operation vermieden worden.

Sowohl das Sozialgericht als auch auf die Berufung das Hessisches Landessozialgericht wiesen die Klage mit dem Argument ab, dass gesetzliche Krankenkassen Leistungen in Form von Spitzenmedizin bis an die medizinisch-technischen Grenzen nicht schulden. Zur Diagnose und Behandlung von Prostatakarzinomen stünden andere ausreichende Katalogleistungen zur Verfügung, die auch den aktuellen anerkannten medizinischen Standards entsprechen. (Urteil Hessisches Landessozialgericht (Az: L 1 KR 298/10).

Das Beispiel zeigt, dass selbst bei Erkrankungen mit ggf. tödlichem Ausgang nicht jede wirksame Behandlung (selbst bei nachgewiesenem Mehrwert) von der Krankenkasse zu tragen ist, solange der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nur eine nach den aktuellen Standards medizinisch anerkannte ausreichende andere Methoden beinhaltet.

Es ist hier Aufgabe des Versicherten, darzulegen, dass ggf. eben diese im Katalog enthaltenen Methoden durch neue Methoden überholt sind und daher den aktuellen anerkannten medizinischen Standards nicht mehr entsprechen bzw. dass diese im Einzelfall eben nicht ausreichend sind. Es genügt nicht, lediglich darzustellen, dass diese wirksamer sind.

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